【令和4年1月改正】傷病手当金の支給要件から改正点まで解説します！

2022年1月より、「全世代型の社会保障制度を構築するための健康保険法等の一部を改正する法律」が施行され、その中で傷病手当金について改正点があります。

この記事では、支給要件や支給額等をおさらいするとともに、改正のポイントとなる傷病手当金の支給期間の通算化について説明していきます。

傷病手当金とは?

仕事以外の原因により、健康保険の被保険者(任意継続被保険者を除く)が病気やケガで働けなくなり、その期間中の給与が支給されない。
または減額されている場合に生活を保障するために設けられた制度のことをいいます 。

支給要件

次の①～④の条件を全て満たした場合に支給されます。

①仕事以外の原因による病気やケガで療養していること

自費診療で受けた療養、自宅療養についても支給対象となります。
ただし、労災保険の給付対象である仕事中･通勤災害による病気や怪我や、美容整形手術後の休業のような病気や怪我のための休業とみなされないものは支給対象とはなりません。

②労務不能であること

働けない状態かどうかは、医師などの意見をもとに被保険者の仕事内容を考慮して判断されます。

③連続する3日間を含み、4日以上仕事を休んでいること

傷病手当金は仕事以外の原因による病気やケガの療養のために、仕事を休んだ日から連続した3日間(待期)のあと、4日目以降の仕事に就けなかった日に対して支給されます。
つまり、休みはじめの3日は支給対象にはなりません。

待期には年次有給休暇を取得した日や土日･祝日等の公休日も含みます。

また、就労時間中に仕事以外の原因により労務不能の状態となった場合は、その日を待期の初日として起算し、業務終了後の場合はその翌日から起算します。 

引用：[病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)]協会けんぽ

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3040/r139/

④休業した期間について給与の支払いがないこと

傷病手当金は仕事以外の原因による病気やケガで休業している期間について生活保障を行う制度のため、給与が支払われている間は支給されません。

ただし給与の支払いがあっても、傷病手当金の額より少ない場合はその差額が支給されます。

支給額

引用：[病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)]協会けんぽ

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3040/r139/

例えば協会けんぽの場合ですと、支給開始日以前の加入期間が12ヵ月に満たない方の支給額は次のいずれか低い額を使用して計算します。

①支給開始日の属する月以前の直近の継続した各月の標準報酬月額の平均値

②全被保険者の標準報酬月額の平均値

支給開始日が平成31年3月31日までの方⇒28万円

支給開始日が平成31年4月1日以降の方⇒30万円

なお、資格喪失前日(退職日)まで被保険者期間が継続して1年以上あり、退職日を含んで傷病手当金を受給していれば、資格喪失後も引き続き支給を受けることができます。

支給期間

同じ病気やケガにつき、支給開始日から起算して最長1年6ヵ月となります。１年6ヵ月の間に仕事に復帰した期間があり、その後再び同じ病気やケガで仕事に就けなかった場合でも、受給開始日からの1年6ヵ月に算入されます。 この期間を経過すると支給は打ち切られます。(令和3年12月31日まで)

引用：[病気やケガで会社を休んだとき(傷病手当金)]協会けんぽ

https://www.kyoukaikenpo.or.jp/g3/sb3040/r139/

なお、入社後1年未満で傷病手当金を受給しようとする場合、入社以前に同一の傷病による受給履歴がないか、受給している場合には支給開始日から1年6か月が経過していないか等の確認のため、前歴照会に関する同意書が加入する健康保険組合又は協会けんぽから送付される場合も有りますので注意が必要です。

 支給調整されるケース

傷病手当金と同時に様々な給付を受けようとするとき、場合によっては傷病手当金の金額が調整されることがあります。

• 出産手当金が受けられるとき

傷病手当金は支給されませんが、出産手当金の額が傷病手当金の額より少ない時はその差額が支給されます。

• 資格喪失後（退職日の翌日以降）に老齢年金・退職年金が受けられるとき

傷病手当金は支給されませんが、老齢年金・退職年金の額の360分の1が傷病手当金の日額より低い時は、その差額が支給されます。

• 障害厚生年金または障害手当金が受けられるとき

障害厚生年金を受けられる場合は、原則として障害厚生年金と同じ病気や怪我による傷病手当金は支給されませんが、障害厚生年金の額の360分1が傷病手当金の日額より低い時は、その差額が支給されます。また傷病手当金と同じ病気や怪我による障害手当金が受けられる場合は、傷病手当金の合計額が障害手当金の額に達する日まで支給されません。

• 労災保険の休業補償給付を受けた(受けている)とき

過去に労災保険による休業補償給付を受けていて、その休業補償給付と同じ病気やけがのため  に労務不能となった場合には、傷病手当金は支給されません。また、仕事以外の原因により生じた病気やケガで労務不能となった場合でも、別の病気やケガで労災保険から休業補償給付を受けている期間中は、傷病手当金は支給されません。ただし、休業補償給付の日額が傷病手当金の日額より低いときは、その差額が支給されます。

新型コロナウィルス感染症に関する傷病手当金申請

傷病手当金は、新型コロナウイルス感染症に感染し、その療養のために働くことができなくなってしまった人も、受給することができます。

対象者の例として以下の人が挙げられます。

• 自覚症状は無いが、検査の結果「陽性」と判定を受け入院している

• 発熱などの自覚症状があり、療養のために仕事を休んでいる等

※ただし上記の場合でも「支給要件」を全て満たす必要があります

また、以下のような事例ですと傷病手当金支給の対象とはなりませんが、労働基準法の休業手当の対象となります。

• 会社が、発熱などの症状があるという理由で、労働者に一律に仕事を休ませる措置をとる場合

• 会社が、「帰国者」や新型コロナウイルス感染者との「接触者」である労働者について、労働者が「帰国者・接触者相談センター」に相談した結果、職務の継続が可能と言われたにもかかわらず、会社の判断により休ませる場合

以上のように新型コロナウイルスとの疑いがある段階で、会社が一方的に休ませると休業手当の支払いが必要となりますので注意しましょう。

傷病手当金の支給期間通算化

今回の大きな改正点として、傷病手当金の支給期間通算化が挙げられます。

• 改正前

傷病手当金は、今日では支給開始日より起算して1年6ヶ月を限度として支給されています。しかし、この１年６か月という期間には復職した期間も含まれるため、復職後、同一の傷病が再発しても、支給開始日から1年6か月が経過していると傷病手当金は受給できません。このことから、休業期間中に十分な保障を受けられないという問題点が指摘されていました。

• 改正後

改正後は、支給期間を通算して1年6か月経過時点まで支給されることになりました。これにより、例えば長期療養のために復職と休職を繰り返すような傷病でも、休職した期間のみを通算して支給が受けられます。

つまり、受給可能期間が延びて、弾力的に傷病手当金を受け取ることができるようになります。

まとめ

傷病手当金の支給期間の通算化は、被保険者にとっては有益な改正となります。

支給要件や対象者など今一度見直して、社員から質問があった場合に答えられるように備えましょう。